Autrefois, on évoquait l'autisme au singulier. Aujourd’hui, on parle de « trouble du spectre de l’autisme » (TSA), tant les formes cliniques sont variées. Cette extension de la définition, adossée à l’amélioration du repérage précoce des enfants concernés, expliquent en grande partie l’augmentation de la prévalence du TSA : de 1 cas pour 5 000 en population générale en 1975, nous sommes passés à 1 pour 100 aujourd’hui.

Selon l'Inserm, environ 700 000 personnes sont aujourd’hui concernées en France, dont 100 000 de moins de 20 ans. Le TSA est trois à quatre fois plus fréquent chez les garçons que chez les filles (une sous-évaluation chez les femmes semble exister). Les 1ères manifestations apparaissent le plus souvent autour de 12 mois.

Le TSA est un ensemble hétérogène de troubles de la mise en place du système nerveux au cours du développement embryonnaire et de la croissance d'un individu. De manière générale, ses manifestations varient dans le temps et d'un patient à l'autre.

La maladie est caractérisée par deux types de symptômes, qui affectent les relations sociales et la communication d'une part, et les comportements et intérêts d'autre part. Il s'agit concrètement : de difficultés à établir un contact visuel ou physique, à exprimer des émotions et/ou percevoir celles des autres, et de difficultés de communication verbale et/ou non verbale.

Ainsi, les patients présentent des altérations du comportement comme des activités répétitives, et un répertoire d'intérêts limité. S'y ajoutent aussi des troubles sensoriels, avec une hypo ou une hypersensibilité qui conduisent à des réactions inhabituelles. L'ensemble de ces manifestations entraîne des difficultés d'apprentissage et d'insertion sociale.

Enfin, seuls 40 % des cas présentent une déficience intellectuelle. Le syndrome d'Asperger est par exemple associé à un bon développement intellectuel. À l'inverse, certaines formes de TSA se manifestent dans le cadre de maladies génétiques rares associées à un handicap intellectuel important (retard mental lié à lX, syndrome de lX fragile, etc.).

Il peut y avoir aussi des troubles déficitaires de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), des problèmes de coordination des mouvements ou de développement spécifique du langage et, dans 40% des cas une épilepsie associée, plus ou moins sévère.

Les comorbidités, c’est-à-dire des maladies associées, sont très fréquentes :

• problèmes de sommeil,
• troubles digestifs liés ou non au comportement alimentaire,
• troubles anxieux et dépressifs…

Le diagnostic du TSA est exclusivement clinique : les médecins observent les enfants et interrogent leurs parents pour identifier les différentes manifestations et leur évolution. Ils évaluent le langage, la coordination, la socialisation, la cognition et les comparent à ce que l'on connaît du développement neurologique « normal » d'un enfant.

Pour le moment, il n'existe aucun médicament contre le TSA, mais des traitements sont utiles contre les troubles associés comme l'épilepsie. Aujourd'hui, la prise en charge repose sur trois types d'actions mises en œuvre dans le cadre d'un plan d’interventions personnalisé :

• Des rééducations régulières plusieurs fois par semaine, avec notamment l'orthophonie qui peut permettre de proposer aussi des systèmes de communication autres que le langage, et la psychomotricité, la kinésithérapie ou parfois l’ergothérapie.
• Des actions sur le comportement et le développement, en s’appuyant sur l’approche dite d’analyse appliquée du comportement pour modifier des comportements inadaptés ou favoriser des comportements socialement souhaités.
• « La guidance des parents », qui consiste à les former pour qu’ils puissent eux-mêmes mettre en œuvre ces approches d'éducation et de rééducation dans la vie quotidienne. L'équipe de prise en charge interagit aussi avec la crèche, l’école, le médecin traitant pour optimiser toutes les mesures mises en œuvre.

Plus un enfant est pris en charge tôt, meilleures sont les chances d'améliorer ses troubles.

Le TSA est une pathologie dite « multifactorielles », comportant une part de facteurs génétiques et une part de facteurs environnementaux.

Les facteurs génétiques représentent les facteurs de risque principaux de survenue du TSA : aujourd'hui, on estime la part d'héritabilité à 80 %. Pour autant, il ne suffit pas d'une altération génétique pour que la pathologie se développe. Avec l'amélioration des techniques d'analyse génétique, on connaît désormais près de 800 gènes qui seraient impliqués dans le TSA. Beaucoup d'entre eux interviennent dans le développement du système nerveux et le fonctionnement des synapses, les zones de communication entre les neurones.

En ce qui concerne les facteurs de risque extérieurs, l'environnement précoce avant et pendant la grossesse joue un rôle important. Des facteurs de risques ont été identifiés comme les toxiques environnementaux, au premier rang desquels les perturbateurs endocriniens et la pollution intérieure (colle de moquette, peinture…). La grande prématurité, l'obésité de la mère, le stress des parents avant et après la naissance ou encore un déficit en folates et en vitamine D pendant la grossesse sont aussi des facteurs qui augmentent le risque de TSA.

Améliorer le diagnostic

L'un des enjeux majeurs de la recherche médicale est de diagnostiquer le plus tôt possible le TSA, car plus la prise en charge multidisciplinaire est précoce, plus elle est efficace.

Les recherches visent à mettre au point des outils de diagnostic précoces explorant par exemple la communication non verbale chez les tout petits.

L'imagerie cérébrale est aussi envisagée. En effet des défauts d'organisation et de mise en place de certains réseaux de neurones dédiés à la communication et à l'interaction sociale chez les personnes atteintes de TSA ont été mis en évidence.

Toujours pour le diagnostic, certaines équipes s'intéressent au métabolome, l'ensemble des petites molécules issues d'un échantillon biologique (urines, selles). Les chercheurs souhaitent identifier les particularités du métabolome des patients atteints de TSA en le comparant avec des sujets sains. Elles pourraient servir de marqueurs diagnostiques ou de suivi de la maladie.

Poursuivre les explorations génétiques

Outre des études sur les altérations génétiques impliquées dans le TSA, les chercheurs s'intéressent à d’autres modifications du génome, du type épigénétique, des modifications de l'ADN qui altèrent l'activité des gènes sans changer leur composition chimique. En outre, des variations du nombre de copies de gènes pourraient aussi jouer un rôle dans le TSA.