Infertilité : une prise en charge aujourd’hui établie

Les problèmes d’infertilité sont très fréquents dans la population. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que l’infertilité touche 48 millions de couples et 186 millions de personnes à travers le monde. Selon l’Inserm, en France, 1 couple sur 8 consulte en raison de difficultés à concevoir un enfant. 10 % des couples restent infertiles après 2 ans de tentatives. Aussi, la moitié des femmes ne pourraient plus procréer au-delà de 40 ans et la fonction de reproduction deviendrait quasi nulle après 45 ans.

Selon l’Assurance maladie, un couple est considéré comme infertile lorsqu’une grossesse n’est pas obtenue après 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers, c’est-à-dire à une fréquence de 2 à 3 fois par semaine, et sans contraception. Il est important de rappeler que plusieurs mois peuvent être nécessaires pour déclencher une grossesse naturelle chez un couple jeune et en bonne santé. Il n’y a donc aucune raison de s’alarmer avant de passer ce délai.

L’Assurance maladie précise que l’infertilité est d’origine féminine dans 25 % des cas, d’origine masculine dans 25 % des cas et les deux à la fois dans 25 % des cas. L’infertilité reste cependant inexpliquée dans 25 % des cas. Il est aussi important de ne pas confondre l’infertilité, qui représente la difficulté rencontrée par un couple à concevoir un enfant, et la stérilité, qui est une incapacité totale et irrémédiable.

Si certaines formes d’infertilité restent inexpliquées, on peut néanmoins dégager différentes causes principales répertoriées chez la femme et l’homme.

Les causes d’infertilité communes à la femme et l’homme

Plusieurs facteurs communs aux deux sexes peuvent affecter la fertilité. On peut notamment citer l’âge, qui engendre une baisse de la fertilité, le tabagisme, l’alcoolisme et la consommation de drogues, le surpoids et l’obésité, le stress, les facteurs environnementaux, comme l’exposition aux pesticides, aux perturbateurs endocriniens, ou à des traitements médicamenteux tels que la chimiothérapie, ou encore les problèmes hormonaux liés à des pathologies hypothalamo-hypophysaires, les structures cérébrales qui régulent la production hormonale.

Les causes d’infertilité chez la femme

L’infertilité féminine peut être liée à de multiples raisons, dont les principales sont les suivantes.

• Les anomalies de l’ovulation, comme la ménopause précoce associée à une insuffisance ovarienne prématurée, ou le syndrome des ovaires polykystiques. Dans ce cas, un dérèglement hormonal induit une augmentation de la concentration de certaines hormones masculines dans le sang, entraînant des troubles de l’ovulation. Ces hormones bloquent la maturation des follicules dans les ovaires et y induisent leur accumulation. Ce sont ces follicules immatures qui, lors des premières descriptions de la pathologie, ont été pris à tort pour des « kystes », inspirant le nom de la maladie.
• L’obstruction des organes gynécologiques, qui empêche la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde, peut toucher le col de l’utérus ou les trompes. On parle dans ce cas d’obstruction tubaire ou de sténose tubaire.
• Les malformations de l’appareil gynécologique.
• L’endométriose, une maladie qui résulte de la migration des cellules de l’endomètre, le tissu de la muqueuse utérine, en dehors de l’utérus. Ces cellules peuvent se « greffer » sur d’autres organes génitaux, comme les ovaires ou le vagin, mais également sur les organes digestifs, les organes urinaires, voire, dans de rares cas, des organes plus éloignés. Cette maladie est à l’origine d’un grand nombre de cas d’infertilité, notamment lorsque le tissu de l’endomètre perturbe le fonctionnement des ovaires.

Les causes d’infertilité chez l’homme

Plusieurs éléments peuvent être à l’origine d’une infertilité du côté de l’homme. De façon non exhaustive, on peut citer les raisons suivantes.

• Les défauts dans la formation des spermatozoïdes qui sont la conséquence d’anomalies génétiques ou physiologiques. La cryptorchidie, ou ectopie testiculaire, correspond par exemple à une mauvaise descente des testicules dans leurs bourses au cours du développement fœtal. Les testicules sont alors soumis à une température plus élevée, empêchant la formation normale des spermatozoïdes.
• Les troubles hormonaux. Certaines pathologies congénitales ou affections plus générales peuvent impacter, via des anomalies de la sécrétion d’hormones telles que la testostérone, la production des spermatozoïdes.
• L’obstacle « mécanique » à la sécrétion des spermatozoïdes, qui peut être induit par une intervention chirurgicale ou une malformation.
• Les dysfonctions érectiles ou d’éjaculation, dont l’origine peut être très diverse.

La consultation de couple spécialisée

En premier lieu, une consultation spécialisée est organisée afin d’identifier des causes ou des facteurs de risque d’infertilité au sein du couple. À l’aide d’un interrogatoire poussé, le praticien s’intéresse en particulier à l’âge des patients, à la fréquence de leurs rapports sexuels, aux antécédents médicaux du couple, tels que les problèmes gynécologiques ou testiculaires présents et passés, à la présence de pathologies génétiques ou chroniques comme le diabète ou certains cancers, aux habitudes de vie comme le tabagisme, l’alcoolisme, la consommation de drogues ou l’exposition à la chaleur chez l’homme, un facteur qui influence la production des spermatozoïdes, et enfin, aux facteurs de risque professionnels, tels que l’exposition à des produits chimiques ou à des radiations.

Cet entretien spécialisé est complété par un examen physique qui vise à dépister visuellement des anomalies de l’appareil reproductif chez la femme ou chez l’homme.

Les examens complémentaires chez la femme

Plusieurs types d’examens complémentaires peuvent être entrepris chez la femme. Le praticien peut entre autres réaliser une analyse des courbes de température sur deux mois pour déterminer la présence et le rythme de l’ovulation, une prise de sang pour doser les hormones, une hystérographie, un examen radiologique qui consiste à utiliser un produit de contraste pour vérifier que les trompes ne sont pas obstruées, ou une échographie pelvienne pour faire le bilan de la quantité d’ovocytes présents dans les ovaires et détecter d’éventuelles anomalies.

Les examens complémentaires chez l’homme

Chez l’homme, le praticien a en premier lieu recours à un spermogramme ou spermocytogramme, c’est-à-dire à une analyse du sperme du patient en vue de caractériser le nombre, la mobilité et les anomalies de forme des spermatozoïdes. Des analyses de sang peuvent aussi être effectuées pour rechercher certains troubles hormonaux, comme chez la femme. Une biopsie testiculaire offre enfin la possibilité de dépister d’éventuels dysfonctionnements. Si l’ensemble de ces bilans sont infructueux, de plus amples investigations peuvent être entreprises, comme des tests génétiques ou des examens post-coïtaux, qui consistent à évaluer l’interaction entre la glaire cervicale de la femme et les spermatozoïdes de l’homme.

La prise en charge de l’infertilité dépend naturellement de ses causes. Elle est très variable et peut inclure des mesures hygiéno-diététiques, de la chirurgie, des traitements médicamenteux, ou une assistance médicale à la procréation.

Les mesures hygiéno-diététiques

Le premier type de traitement suggéré pour l’infertilité consiste à agir sur les habitudes de vie du patient, afin de modifier certains facteurs de risque, ce qui peut s’avérer bénéfique, comme l’arrêt du tabac et de la consommation d’alcool, la perte de poids en cas d’obésité, l’amélioration du régime alimentaire ou la pratique d’une activité physique. Une supplémentation en acide folique peut aussi être proposée aux femmes.

La chirurgie

Lorsque l’infertilité est liée à une obstruction des organes de reproduction, une chirurgie peut être mise en place afin de rétablir les voies bouchées, comme dans le cas de fibromes utérins, de certaines endométrioses ou de syndromes des ovaires polykystiques chez la femme. La chirurgie est aussi proposée pour traiter les varicocèles, des formes de varices au niveau des testicules chez l’homme.

Les traitements médicamenteux

En dehors du traitement des maladies ayant pour conséquence une diminution de la fertilité, des traitements hormonaux peuvent être prescrits afin de provoquer et de stimuler l’ovulation chez la femme. Le même type de traitement thérapeutique peut être indiqué chez l’homme en cas d’anomalies du même ordre.

L’assistance médicale à la procréation

En dernier recours, le couple peut faire appel à l’assistance médicale à la procréation (PMA). Selon l’Agence de biomédecine, 27 000 enfants sont nés à la suite d’une procréation médicalement assistée en 2022. Plusieurs voies sont possibles. La première est l’insémination artificielle ou « intra-utérine », qui correspond à l’injection de spermatozoïdes prélevés chez le patient directement dans la cavité utérine de la femme lors de la phase d’ovulation. Cette opération est accompagnée d’un traitement hormonal de stimulation ovarienne qui a pour but de faciliter la fécondation.

La deuxième option de PMA est la fécondation in vitro, ou FIV, qui consiste à réaliser la fécondation des spermatozoïdes et des ovules en laboratoire. Les embryons sont ensuite implantés dans l’utérus. Les gamètes proviennent soit du couple lui-même, soit d’un donneur ou d’une donneuse selon le type d’infertilité mis en cause.

Explorer les causes de l’infertilité

Les chercheurs tentent de mieux comprendre les phénomènes moléculaires et cellulaires en jeu dans les infertilités féminines et masculines. L’exploration de ces mécanismes permettra de développer des solutions adéquates et des traitements ciblés pour améliorer la prise en charge des patients.

Les maladies qui mettent la fertilité en péril, comme l’endométriose, sont aussi étudiées. Par ailleurs, une baisse de la fertilité en lien avec le mode de vie et l’exposition aux polluants est établie depuis plusieurs années, notamment chez les hommes. La recherche se penche donc également sur l’impact de la pollution environnementale. Ainsi, le rôle des polluants, des produits chimiques et des perturbateurs endocriniens est passé au peigne fin dans le but d’élaborer des politiques de santé publique adaptées.

Dans le cas de la chimiothérapie, les chercheurs s’intéressent aux atteintes de la formation des spermatozoïdes. Des travaux récents ont montré qu’un composé médicamenteux, le busulfan, entraîne la mort d’une partie des cellules productrices de spermatozoïdes, par le biais d’un récepteur nommé TGR5. Ce dernier pourrait ainsi être ciblé pour limiter les effets néfastes de ce traitement anticancer.

Améliorer le traitement de l’infertilité

Dans la continuité de l’exploration des causes d’infertilité, la recherche a pour objectif de mettre au point de nouvelles thérapies. Elle essaye par exemple de traiter l’azoospermie non obstructive, qui correspond à une absence de spermatozoïdes chez l’homme, en rétablissant la production de la protéine responsable de cette condition.

L’amélioration des techniques d’assistance médicale à la procréation est aussi étudiée. Elle passe entre autres par une meilleure identification des gamètes les plus aptes à être utilisés dans les protocoles. De manière globale, une problématique a cependant été mise au jour : le recours aux solutions contre l’infertilité est souvent trop tardif, limitant les possibilités d’aide apportées aux couples concernés.