Les cancers primitifs de los, cest-à-dire des tumeurs issues du tissu osseux, sont des maladies rares : ils ne représentent que 0,5 à 1 % des nouveaux cancers chaque année, toutes localisations confondues, soit environ 300 nouveaux cas par an, la moitié apparaissant chez les moins de 20 ans.

Le taux de survie à 5 ans pour les patients diagnostiqués entre 0 et 14 ans est de 75 %. Les métastases osseuses, elles, sont beaucoup plus fréquentes, en particulier chez ladulte : ce sont des tumeurs secondaires issues dun cancer qui est né, dans la plupart des cas, dans un autre organe.

Qu'est-ce que c'est ?

Il existe différents types de tumeurs primitives malignes de l'os. Les plus fréquentes sont :

• l'ostéosarcome, qui représente 50 % des cas. Il survient le plus souvent chez les garçons (adolescents ou jeunes adultes) avec un pic d'incidence autour de 18 ans. Ces tumeurs se situent préférentiellement sur des os « longs » (tibia, fémur ou humérus). Les ostéosarcomes constituent une grande famille de tumeurs très hétérogènes, souvent agressives.
• le sarcome d'Ewing occupe la deuxième position en terme de fréquence. Il affecte plus souvent des adolescents, avec un pic d'incidence autour de 15 ans. Il s'agit là aussi d'un cancer agressif qui forme souvent des métastases. Ce cancer se caractérise par une anomalie génétique particulière : la fusion de deux gènes conduit en effet à la production dune protéine anormale qui favorise la multiplication des cellules.
• enfin, le chondrosarcome, qui est une prolifération de cellules cartilagineuses malignes, concerne plutôt des adultes après 30 ans.

Les facteurs de risques des cancers de l'os sont très mal connus. L'âge de survenue et la localisation sur les os longs suggèrent qu'il y a un lien entre cette croissance rapide et le développement tumoral.

Quels sont leurs symptômes et comment sont-ils dépistés ?

Des douleurs ostéoarticulaires continues et progressives, qui ne vont qu'en s'aggravant constituent bien souvent le seul symptôme dune tumeur osseuse : cela explique son diagnostic souvent tardif.

Dès qu'il y a suspicion de cancer, une radiographie est indispensable pour détecter des anomalies osseuses. Cet examen est complété par une IRM, qui rend visible l'extension dune tumeur en dehors de l'os. Deuxième étape du diagnostic : une biopsie chirurgicale, afin de récupérer suffisamment de matériel tumoral pour le faire analyser. On peut ensuite chercher des biomarqueurs particuliers pour affiner le diagnostic, par exemple, préciser un type de cancer, différencier une tumeur primitive dune métastase, ou une tumeur peu active dune tumeur agressive.

Si un cancer de l'os est confirmé, d'autres examens sont réalisés pour déceler d'éventuelles métastases. On peut citer la scintigraphie osseuse (examen radiologique qui utilise une substance radioactive pour mettre en évidence les cellules osseuses), ou encore la radiographie thoracique.

Quelle prise en charge ?

Pour la plupart des ostéosarcomes et sarcomes d'Ewing, le protocole de prise en charge est bien établi. Il commence toujours par une chimiothérapie, qui provoque la mort des cellules cancéreuses et permet ensuite d'opérer dans des conditions optimales, en minimisant le risque de dissémination des cellules cancéreuses dans l'organisme. Le chirurgien pratique une ablation de la tumeur, en prenant des marges de sécurité pour être sûr de lenlever entièrement, puis réalise une reconstruction osseuse, soit par greffe soit par prothèse.

La tumeur est ensuite analysée par le praticien. En déterminant le taux de cellules mortes, ce dernier peut identifier si la tumeur a été sensible à la chimiothérapie, et donc estimer le risque de récidive. Cela permet aux oncologues de déterminer la chimiothérapie à mettre en œuvre après l'opération.

Concernant la radiothérapie, elle est surtout utilisée pour les sarcomes d'Ewing, les ostéosarcomes et les chondrosarcomes étant peu sensibles à ce traitement.

** Quelles sont les pistes de recherche prometteuses ?**

Beaucoup de recherches portent actuellement sur l'immunothérapie, une approche thérapeutique qui mime les effets du système immunitaire, ou le stimule, pour détruire les cellules cancéreuses. On sait que certaines cellules immunitaires, appelées macrophages, jouent un rôle important dans le développement des ostéosarcomes. Ainsi, le mifamurtide, un médicament qui module l'activité des macrophages, a été développé il y a quelques années pour traiter certains ostéosarcomes métastatiques. Un essai clinique utilisant cette molécule est actuellement en discussion en France pour d'autres ostéosarcomes.

Des recherches sont également en cours pour identifier les patients qui seront bons ou mauvais répondeurs aux traitements. Les chercheurs s'intéressent de plus en plus au microenvironnement de la tumeur, c'est-à-dire aux tissus situés autour des cellules cancéreuses. Par exemple, le microenvironnement, par la sécrétion de molécules spécifiques, pourrait participer activement au développement tumoral, ce qui en ferait une cible thérapeutique de choix.

La majorité des tumeurs osseuses chez l'adulte

La grande majorité des tumeurs osseuses découvertes chez l'adulte sont des métastases : elles se forment lorsque des cellules cancéreuses s'échappent d'une tumeur primitive siégeant dans un autre organe, et après avoir circulé via le sang ou la lymphe, elles s'installent dans l'os. Les cancers du sein, de la prostate, du poumon, du rein et de la thyroïde ont une tendance naturelle très forte à former des métastases dans los. Elles se développent le plus souvent dans le bassin, la colonne vertébrale ou le fémur.

Quel traitement ?

En parallèle du traitement de la tumeur primitive, la prise en charge des métastases osseuses repose sur deux classes de médicaments spécifiques, les biphosphonates et le denosumab, qui ralentissent la dégradation osseuse provoquée par les cellules cancéreuses, et sur un traitement qui corrige le taux anormalement élevé de calcium dans le sang (dû justement à la dégradation de l'os). Plusieurs interventions sont envisageables pour réduire les douleurs, mais aussi consolider l'os : chirurgie, radiologie interventionnelle (sous contrôle radioscopique, un ciment biocompatible est injecté dans l'os par exemple).

Quelques pistes de recherche

Lorsque des cellules cancéreuses migrent dans l'os à partir d'un organe périphérique, elles entrent d'abord en dormance, puis elles se réveillent parfois plusieurs années après pour former une métastase. L'enjeu des recherches est de comprendre cette dormance, les facteurs qui la contrôlent, et d'identifier les relations qui s'établissent entre une métastase et son microenvironnement. Il est aussi très important de pouvoir mieux évaluer le risque de fracture chez un patient, pour adapter sa prise en charge.