Tout savoir sur les leucémies

Les leucémies, qui englobent divers types de cancers du sang, affectent chaque année entre 9 000 et 10 000 français. Selon Santé publique France, en 2018, on dénombrait 900 nouveaux cas de leucémies lymphoblastiques aiguës, 3 428 cas de leucémies myéloblastiques aiguës, 4 674 cas de leucémies lymphoïdes chroniques et 872 cas de leucémies myéloïdes chroniques.

L’âge médian au diagnostic diffère selon le type de leucémies. Les formes chroniques sont beaucoup plus fréquentes chez l’adulte. La leucémie lymphoïde chronique concerne principalement les séniors, tandis que la leucémie myéloïde chronique touche plutôt les adultes d’âge moyen, entre 40 et 60 ans.

Chez l’enfant, la majorité des leucémies sont de type aigu et lymphoblastique. Certaines leucémies rares touchent les très jeunes enfants, de moins de 2 ans, comme la leucémie aiguë mégacaryoblastique. Globalement, selon l’INCa, les leucémies représentent 26 % des cas de cancer diagnostiqués chez les moins de 17 ans et 15 % des cancers qui se développent à l’adolescence.

Un cancer du sang prenant racine dans la moelle osseuse

Les leucémies sont des cancers du sang, qui touchent les cellules de la moelle osseuse à l’origine de la production des globules blancs, les cellules chargées de protéger l’organisme contre les agents infectieux.

Toutes les cellules sanguines (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont produites dans la moelle osseuse, située au centre des os, par un processus appelé « hématopoïèse ». La moelle osseuse contient des cellules souches dites « hématopoïétiques », qui sont des cellules immatures ayant la capacité de se multiplier et de se transformer en cellules sanguines adultes opérationnelles.

Au cours de la maturation de ces cellules souches en globules blancs, des altérations génétiques peuvent apparaître et entraîner la formation de globules blancs « immatures », qui sont incapables d’assurer leurs fonctions et prolifèrent de façon incontrôlée. Ces cellules, devenues cancéreuses, s’accumulent alors au sein de la moelle, ce qui perturbe la formation des cellules sanguines. Il en découle une baisse drastique du nombre de cellules sanguines dans l’organisme.

La rapidité d’évolution de la maladie et le type de cellules à l’origine des globules blancs altérés permettent de distinguer différentes formes de leucémies.

Les leucémies aiguës

Les leucémies aiguës surviennent brutalement et progressent rapidement. Elles touchent principalement les cellules souches immatures du système sanguin. Selon le type de cellules affectées, on distingue deux formes principales de leucémies aiguës.

• La leucémie lymphoïde aiguë (LLA), ou leucémie lymphoblastique aiguë, concerne les cellules souches à l’origine des lymphocytes, une variété de globules blancs.
• La leucémie myéloïde aiguë (LMA), ou leucémie myéloblastique aiguë affecte quant à elle les cellules souches à l’origine des polynucléaires, une autre variété de globules blancs importante pour le système immunitaire.

Les leucémies chroniques

Les formes chroniques de leucémies sont d’évolution plus lente, de l’ordre de plusieurs années. Elles concernent les cellules matures du sang. À nouveau, selon le type de globules blancs atteints, on peut différencier deux formes de leucémies chroniques.

• La leucémie lymphoïde chronique (LLC), qui touche les lymphocytes.
• La leucémie myéloïde chronique (LMC), affectant les granulocytes ou polynucléaires, comme les neutrophiles, les éosinophiles ou les basophiles.

Les leucémies rares

Toutes les formes principales de leucémies précitées présentent des spécificités, tant d’un point de vue pronostic et âge moyen d’apparition, que traitement. Mais parmi ces leucémies, il existe des formes minoritaires rares, comme la leucémie à tricholeucocytes, appelée « leucémie à cellules chevelues », de type lymphoïde chronique.

Dans la majorité des cas, il n’y a pas de cause identifiée pour la leucémie. En revanche, plusieurs types de facteurs augmentent le risque de développer un cancer du sang.

Les facteurs de risque génétiques de la leucémie

Des anomalies géniques impliquées dans les leucémies ont été recensées. Elles sont acquises après la naissance et non transmissibles à la descendance. Pour exemple, on peut citer le « chromosome Philadelphie », qui est retrouvé dans les cellules engagées dans la majorité des leucémies myéloïdes chroniques. Il est le produit d’un échange de matériel génétique entre deux chromosomes. Les cellules porteuses de cette anomalie prolifèrent de manière anarchique.

Les facteurs de risque environnementaux de la leucémie

Des facteurs de risque environnementaux ont aussi été mis au jour : exposition aux rayonnements ionisants, exposition à des produits chimiques comme le benzène ou les pesticides, et antécédents de chimiothérapie. Néanmoins, dans la grande majorité des cas, aucune cause précise de survenue n’a été retrouvée.

L’âge, un autre facteur de risque de la leucémie

Dans le cas des leucémies touchant la population adulte et séniore, comme les leucémies aiguës myéloblastiques et les leucémies chroniques, l’âge constitue un facteur de risque important.

Les déficits immunitaires et la leucémie

Les déficits immunitaires liés à des infections, comme dans le cas du sida induit par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), ou liés à des traitements par immunosuppresseurs peuvent augmenter le risque de développer une leucémie.

Les symptômes découlent de l’accumulation des cellules cancéreuses dans la moelle osseuse. Les symptômes cliniques varient selon le type de leucémie.

Les symptômes des leucémies aiguës

Les symptômes des leucémies aiguës sont les plus visibles. On retrouve notamment une fatigue intense, un essoufflement au moindre effort (signe d’anémie), des infections plus fréquentes (signe d’un affaiblissement du système immunitaire), des saignements, au niveau des gencives par exemple (signe d’une baisse des plaquettes sanguines), ou encore des douleurs osseuses.

Les symptômes des leucémies chroniques

Les formes chroniques sont plus asymptomatiques au début et présentent une évolution plus lente que les formes aiguës. Dans certains cas, on retrouve des symptômes similaires aux leucémies aiguës comme la fatigue et les infections à répétition. Dans la leucémie myéloïde chronique, et plus rarement dans les leucémies aiguës, le volume de la rate peut se trouver augmenté, sans que cela soit associé à des symptômes « visibles » tels que des douleurs.

Le traitement varie selon le type de leucémie, le stade de la maladie et les caractéristiques du patient.

La surveillance active

Les leucémies lymphoïdes chroniques diagnostiquées de manière très précoce et qui n’évoluent pas peuvent être mises « sous surveillance active ». Une thérapie peut être proposée par la suite en cas de progression du cancer. Lorsque la maladie est découverte à un stade plus tardif, un traitement peut d’emblée être mis en place.

La chimiothérapie

Ce traitement utilise des médicaments pour détruire les cellules qui se divisent rapidement. Cela inclut les cellules cancéreuses, mais aussi des cellules saines, contribuant à des effets secondaires importants. Dans le cas des leucémies aiguës, la chimiothérapie se déroule en plusieurs temps avec une phase d’induction courte visant la rémission de la maladie, et une phase de consolidation visant à éviter les rechutes.

La greffe de moelle osseuse après une chimiothérapie

Dans certains cas, après une chimiothérapie intensive, une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches peut être proposée afin de rétablir la quantité de cellules perdues. Elle consiste à injecter au patient les cellules de moelle osseuse d’un donneur sain dans l’objectif de reconstruire un système immunitaire sain chez le malade. La greffe nécessite que le donneur et le receveur soient compatibles afin d’éviter tout rejet. Le système HLA permet d’évaluer cette compatibilité à l’aide d’une prise de sang.

La greffe de moelle osseuse est un processus qui s’étale sur plusieurs semaines afin que les cellules greffées reconstruisent le système immunitaire du patient. Elle comporte plusieurs risques, notamment infectieux, lors de la phase d’aplasie médullaire, c’est-à-dire lorsque les cellules immunitaires du malade sont au plus bas. Des cas de maladie du greffon peuvent également survenir, lorsque les nouvelles cellules immunitaires s’attaquent au receveur.

La radiothérapie

Ce traitement consiste à délivrer des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses. Il peut être utilisé afin de prévenir l’invasion du système nerveux central par les cellules anormales. Les effets secondaires associés à cette thérapie limitent son utilisation à des cas spécifiques. Elle n’est notamment pas recommandée pour les jeunes et les personnes âgées.

Les thérapies ciblées

Dans le cas de certaines leucémies associées à des mutations génétiques, il existe des médicaments visant un récepteur ou un mécanisme spécifique des cellules cancéreuses. Les patients qui présentent une leucémie lymphoïde aiguë avec un chromosome Philadelphie ont la possibilité d’en bénéficier.

L’immunothérapie

L'immunothérapie consiste à stimuler le système immunitaire du patient afin de lutter contre les cellules cancéreuses. Elle représente une piste active et prometteuse de recherche dans le domaine des leucémies.

La recherche avance pour offrir de nouvelles options thérapeutiques pour le traitement des différentes leucémies. Cela passe par l’identification des mécanismes en jeu dans le développement et la progression de la maladie, mais aussi par la compréhension de la résistance aux traitements.

Identifier les causes des leucémies

Afin de développer de nouvelles stratégies de traitement pour les leucémies, il est important d’en comprendre l’origine. Toute une ligne de recherche s’intéresse aux modifications génétiques qui peuvent prédisposer au développement de leucémies, notamment les prédispositions génétiques familiales. L’étude des causes environnementales suspectées des leucémies comme l’exposition aux pesticides mobilise également les chercheurs. Elle est indispensable, car il s’agit de facteurs sur lesquels il est possible d’agir pour protéger la population de ces cancers.

Développer les techniques d’immunothérapie

L’immunothérapie par cellules CAR-T est une approche très prometteuse pour traiter certains cancers sévères, comme la leucémie lymphoblastique aiguë à cellules B (LLA-B). Cette technique consiste à prélever des lymphocytes T chez le patient, à les modifier génétiquement pour qu’ils ciblent les cellules tumorales, puis à les multiplier en laboratoire avant de les réinjecter. Ce procédé nécessite une chimiothérapie préalable pour réduire le taux de lymphocytes non modifiés et permettre aux cellules CAR-T de mieux s’implanter. Les résultats sont encourageants. Des études explorent désormais l’efficacité des cellules CAR-T dans d’autres leucémies, offrant ainsi des perspectives de traitement élargies dans le cadre d’essais cliniques.

Mettre au point de nouvelles thérapies ciblées

Les chercheurs développent également de nouvelles thérapies ciblées pour traiter les leucémies. Pour cela, ils doivent identifier des médicaments qui agissent spécifiquement sur les cellules cancéreuses en bloquant des protéines ou des mécanismes précis. Ces stratégies sont intéressantes car elles épargnent les cellules saines, contrairement à la chimiothérapie, et limitent les effets secondaires. Une collaboration franco-suisse a récemment révélé une cible thérapeutique liée au fer dans les cellules souches leucémiques, ouvrant des perspectives pour traiter la leucémie myéloïde aiguë.

Comprendre l’apparition de résistances aux traitements

Afin d’améliorer le traitement des leucémies, comprendre les mécanismes à l’origine de certaines résistances est essentiel. Une étude conduite à Montpellier s’est par exemple intéressée à la protéine SUMO, qui serait impliquée dans la résistance à la chimiothérapie dans les leucémies myéloïdes aiguës. Une autre étude a permis d’identifier les mécanismes clés de l’acquisition de la résistance à l’azacytidine, une chimiothérapie de référence pour traiter ces leucémies. Des chercheurs étudient aussi la résistance aux traitements dans les leucémies lymphoblastiques aiguës, toujours dans le but d’identifier de nouvelles cibles thérapeutiques et ainsi, de prévenir les risques de rechute.

Améliorer le pronostic et la prise en charge des leucémies

Pour améliorer le traitement des leucémies aiguës, des chercheurs développent une application intégrant un modèle de pronostic visant à soutenir les décisions thérapeutiques et à optimiser la prise en charge des patients. Par ailleurs, l’identification de biomarqueurs prédictifs de l’efficacité des traitements, comme le ruxolitinib dans la leucémie lymphoblastique aiguë à cellules T (LLA-T), ou la bithérapie dans les leucémies aiguës myéloïdes, permet de cibler les patients les plus réceptifs et d’éviter des thérapies inefficaces. Des études se concentrent aussi sur les mécanismes pathologiques des cancers du sang associés à la mutation du gène IKZF1 pour identifier les leucémies à mauvais pronostic, ou encore sur la compréhension des cellules résiduelles responsables des rechutes, afin d’affiner les traitements et d’anticiper les résistances.